Innmelding av elevskader

I forbindelse med innmelding av skade til forsikring og folketrygd trenger skolen noen opplysninger fra eleven/elevens foresatte. Fyll ut dette skjemaet.

Navn på eleven

Nasjonalitet

Dato når skaden skjedde

Open the calendar popup.

Klokkeslett når skaden skjedde

Hvor skaden skjedde

F.eks. inne, ute, gymsal, klasserom, korridor, trapp – på skolen, på hjemveien, på tur?

Hvordan skaden skjedde

F.eks. normal aktivitet, bruk av verktøy, lek, fall, påført av andre?

Hvilken legemsdel er skadet?

Evt. høyre eller venstre?

Hva skjedde etter at skaden inntraff?

F.eks. gikk hjem, hentet av foresatte, kjørt til legevakt?

Dato for lege- eller tannlegebesøk

Open the calendar popup.

Open the time view popup.

Navn på institusjoner/legesenter som har vært koplet inn

F.eks. lege, tannlege, Røntgensenteret, akuttmottak, innleggelse på sykehus?

Eventuelle påviste diagnoser

F.eks. forstuing, brudd, kutt som måtte sys, hjernerystelse, ødelagte tenner?

Navn på foresatte

Dato for utfylling

Open the calendar popup.